Inschrijfformulier voor de 6e Marathon Leens op zaterdag 19 november 2011. Let op alle velden moeten worden ingevuld, dus ook 2x het E-mail adres!
Naam: Adres: Postcode: Woonplaats: Land: Geboortedatum: Leeftijd: Vereniging: Telefoon: Afstand: Geslacht: Email: type email opnieuw: De organisatie is op generlei wijze aansprakelijk voor persoonlijk letsel, noch verlies, vermissing of diefstal van persoonlijke eigendommen. Betaling in EURO's ,door overmaking van van het juiste bedrag op rekening nummer: 316037168 ten name van: Stichting Duursport Leens plaats: Leens Buitenlandse deelnemers betalen via IBAN: NL67 RABO 0316 0371 68 BIC : RABONL2U Het bedrag moet binnen 2 weken op de rekening staan, anders wordt Uw inschrijving als niet verzonden beschouwd. Inschrijven mogelijk tot 16 november 2011, of tot de limiet bereikt is.